Samen beslissen serie #Hoedan?
‘De patiënt echt kennen is cruciaal’
Een goede dialoog tussen arts en patiënt leidt tot de best passende behandeling. Het klinkt zo vanzelfsprekend, maar hoe breng je ‘samen beslissen’ in de praktijk? Huisarts Pim Keurlings en internist Prabath Nanayakkara geven een inkijkje. ‘Als je weet waarvoor iemand wil leven, kan dat helpen om de behandeling nog doelmatiger in te zetten.’
Bij Pim Keurlings, huisarts in Nijmegen en medisch manager bij de regionale huisartsencoöperatie, zit ‘samen beslissen’ in zijn systeem. ‘Ik heb het als relatief jonge huisarts heel duidelijk geleerd in de huisartsenopleiding en geef het nu graag weer door als docent voor geneeskundestudenten. Je probeert een patiënt uit te leggen wat de mogelijke keuzes zijn, wat de voor- en nadelen en consequenties daarvan zijn, en vervolgens kijk je samen met de patiënt wat het beste aansluit bij iemands wensen en situatie. Dat laatste is het meest ingewikkeld en vergt echt een vertaalslag naar iemands leven.’
‘Nieuwsgierig zijn naar iemands leven, hoe iemand in het leven staat’
Niet alleen hun ziekte zien
Een werkwijze die ook Prabath Nanayakkara, hoog¬leraar acute interne geneeskunde en hoofd van de sectie algemene interne geneeskunde van het Amsterdam UMC, fanatiek bepleit. ‘Onze gezondheidszorg is systemisch heel goed, geen enkele dokter wil slechte zorg leveren. Toch kunnen patiënten ontevreden zijn. Ik denk dat dit kan verbeteren als we patiënten veel meer in hun geheel zouden zien, niet alleen hun ziekte. We zijn nog altijd te veel gericht op diagnoses stellen en ziektes behandelen, en we hebben te weinig oog voor wat patiënten bezighoudt. Het kan bijvoorbeeld zijn dat iemand zich ernstige zorgen maakt of hij kanker heeft, maar dat niet uit durft te spreken. Als wij dan alleen maar zeggen: ‘We kunnen geen oorzaak voor uw klachten vinden’, nemen we die zorg niet weg. Simpelweg omdat het niet ter sprake komt.’
Nieuwsgierig zijn naar iemands leven
Hoe vaak praat een patiënt die is opgenomen in het ziekenhuis met zijn behandelend arts? ‘Dat is schrikbarend weinig,’ weet Nanayakkara uit zijn onder¬zoeken naar patiëntbetrokkenheid. De patiënt echt kennen is cruciaal, zegt Keurlings. ‘Nieuwsgierig zijn naar iemands leven, hoe iemand in het leven staat.’ Zelfs in acute situaties is dat vaak heel goed mogelijk volgens Nanayakkara. ‘Op de spoedeisende hulp zien we steeds meer oudere patiënten met chronische ziektes die een acute verslechtering doormaken. Die liggen soms urenlang op de spoedeisende hulp en zo’n gesprek kun je dan makkelijk voeren.’
Tijdens een internationaal onderzoek vroegen Nanayakkara en zijn team aan patiënten wat zij het belangrijkste vonden. ‘De meeste mensen zeggen dan: ‘Ik wil beter worden.’ Als je dan vervolgens vraagt ‘Waarom?’ krijg je waardevolle informatie boven tafel. Mensen zeggen bijvoorbeeld: ‘Ik wil de bruiloft van mijn dochter meemaken’ of ‘Ik wil de geboorte van mijn kleinzoon niet missen’. Als je weet waarvoor iemand wil leven, kan dat helpen om de behandeling nog doelmatiger in te zetten.’
Patiënt maakt zelf de keuze
Keurlings herinnert zich een patiënt, een man op leeftijd, die intensief zijn vrouw had verzorgd totdat zij overleed. ‘In die periode had hij al een gesprek gehad met zijn cardioloog over zijn eigen hartfalen. Die had hem een ‘TAVI’, een aortaklepoperatie, aangeraden. Dat had hij uitgesteld en nu vroeg hij of ik langs wilde komen om het toch nog een keer over die keuze te hebben. Hij neigde ernaar om die operatie niet te ondergaan, omdat hij zijn leven nog maar weinig waard vond na het overlijden van zijn vrouw.’
Keurlings ging samen met de man op zoek naar wat maakte dat hij nog wél kwaliteit van leven ervaarde. ‘Hij speelde graag met zijn kleinkinderen en kon genieten van wandelingen in de natuur. Daarbij ondervond hij door zijn hartfalen duidelijk conditionele problemen. Ik heb samen met hem de kluwen een beetje ontwart. Hoe beoordeelt hij zijn kwaliteit van leven? Waar komen klachten vandaan? Wat kan een operatie daaraan veranderen en vindt hij dat nog de moeite waard? En zo kwam hij zelf tot het inzicht dat hij die operatie tóch wou ondergaan.’ Het krachtige aan ‘samen beslissen’ is dat de patiënt uiteindelijk zelf de keuze maakt, benadrukt Keurlings. ‘Dan kan iemand er ook veel meer achter staan, iemand voelt het echt. Ik stuur daarom bij complexe keuzes liever niet, maar probeer te suggereren. Dus ik zeg niet: “Dit moet u doen want dan kunt u langere wandelingen maken”, maar wel: “Ik kan me zo voorstellen dat u na deze operatie langere wandelingen kunt maken”.’
Vertaalslag maken
Het is vaak nog een hele kunst om van de medisch inhoudelijke kant de vertaalslag te maken naar het leven van de patiënt, vindt Keurlings. ‘Als ik weet wat iemands beroep is, wat iemands bezigheden zijn of waar iemand zijn kwaliteit van leven vandaan haalt, dan kan ik die kennis koppelen met wat ik weet over bepaalde keuzes.’ Keurlings noemt de mogelijkheid om tijdens zo’n gesprek keuzehulpmiddelen te gebruiken, zoals de keuzekaarten op Thuisarts.nl. ‘Je kunt de patiënt ook aanraden om die thuis zelf nog eens door te nemen.’
‘Wij kunnen iets van alternatieve therapeuten leren, namelijk: de tijd nemen voor de patiënt’
Meer tijd nemen voor een patiënt
Ook de cardioloog had de dialoog aan kunnen gaan, zegt Keurlings. ‘Deze patiënt had het idee dat de cardioloog haast had. Die vertelde vooral over de technische kant, de kans op succes en de kans op complicaties. Belangrijke informatie, maar de verdiepingsslag van de cijfers naar de persoon leek daar niet te zijn gemaakt.’ Iets wat Keurlings zich gezien de tijdsdruk in de zorg wel kan voorstellen. Ook Nanayakkara herkent het. ‘Wij krijgen geen kijk- en luistergeld van de verzekeraars, zeg ik altijd. Maar als je eens wat meer tijd neemt voor een patiënt, kost je dat op de langere termijn minder tijd, daar ben ik van overtuigd.’ Hij is ook realistisch. ‘Het blijft teamwork. Wat de een laat liggen, moet de ander oppakken. Al blijft dat lastig. Huisartsen kennen patiënten vaak veel beter, maar ook zij hebben het razend druk.’ Keurlings: ‘Wat mij betreft kan er nog meer samenwerking zijn op dit vlak tussen specialisten en huisartsen. Zodat je bij complexe keuzes de patiënt daar samen in kunt helpen.’
Andere mindset nodig
Nanayakkara: ‘Als artsen zijn wij erg gericht op evidence based geneeskunde. Wat me opvalt, is dat patiënten soms veel geld betalen om juist te worden behandeld door alternatieve therapeuten. Ik denk dat wij iets van hen kunnen leren, namelijk: de tijd nemen voor de patiënt.’ Toch denkt hij dat je er nog niet bent met meer tijd en goede gesprekstechnieken. ‘Er is vooral ook een andere mindset nodig. Artsen moeten dit wíllen.’ ‘Je moet oprecht nieuwsgierig zijn naar het leven van de patiënt,’ beaamt Keurlings. Het kan nog wel even duren voordat alle artsen zo ver zijn, denkt Nanayakkara. ‘Daarom moeten we voortdurend aandacht blijven geven aan dit onderwerp.’
Dit artikel is op 15 september 2022 verschenen in Medisch Contact.
Lees meer interviews uit de serie Samen beslissen #Hoedan?
Nummer 1 - 'Op zoek naar de vraag achter de vraag', chirurg Guus Janus
Nummer 2 - 'De optie "niets doen" bespreek ik sindsdien altijd met de patiënt', neuroloog Jeroen Trip
Nummer 3 - ‘Het dwingend en ongevraagd advies geven heb ik mezelf echt moeten afleren’, kinderarts Paul Brand