Samen beslissen serie #Hoedan?

Nummer 3 - Samen beslissen in de spreekkamer

De campagne over samen beslissen ‘Hallo dokter, hallo patiënt’ is de komende tijd weer veelvuldig te zien op radio, televisie en sociale media. Het is nog steeds broodnodig, vindt kinderarts Paul Brand, die in de werkgroep Samen beslissen van de Federatie Medisch Specialisten zit. ‘Het dwingend en ongevraagd advies geven heb ik mezelf echt moeten afleren.’

Portretfoto

Heb je de campagne al voorbij zien komen op tv en of radio of in het ziekenhuis?
‘Jazeker! Je kunt er niet omheen: op televisie, radio, internetbanners en op posters op de poli. Maar als ik tijdens onderwijs coassistenten en aiossen vraag wie ervan gehoord heeft, steekt hooguit één op de tien een hand op. En bij doorvragen weet niemand van hen eigenlijk het doel. Hoe dat komt? Deels omdat zij andere media­kanalen bekijken, maar ook omdat ze niet het idee hebben dat het direct relevantie heeft voor hun werk. Ze zijn te druk met de vakinhoudelijke aspecten van de opleiding.’

Toch heb je zelf ook ooit ergens moeten beginnen met bewustwording. Welk proces heb jij doorlopen?
‘Als kinderarts zag ik veel kinderen met astma. Ik gaf goede voorlichting over de medicatie, maar ik merkte dat de therapie­trouw laag bleef. Dus ging ik enthousiast vertellen over hoe goed de medicijnen werken om ouders te overtuigen. Tot ik erachter kwam dat ouders zich juist daardoor niet vrij voelden om hun weerstand en zorgen te bespreken. Dat deden ze op het schoolplein, of met de buurvrouw. Ik werkte dus hard, maar was niet helemaal succesvol. Voor mij was dat de aanleiding om mijn strategie aan te passen. Ik begon andere vragen te stellen, bijvoorbeeld: “stel dat we medicatie geven, wat vindt u daar dan van?” Of: “wat wilt u bereiken bij de behandeling van het astma van uw kind?” Door te informeren naar wensen, voorkeuren en denkbeelden, kregen we een heel ander gesprek.’

Waarom is het zo belangrijk dat er aandacht is voor samen beslissen?
‘Je consulten worden leuker en nuttiger. Als je begrijpt hoe de patiënt denkt en wat voor hem belangrijk is, kun je beter helpen. Door de patiënt meer te betrekken bij beslissingen, verbetert vaak de therapietrouw. Of de bereidheid om mee te bewegen, bijvoorbeeld als je met mensen in gesprek gaat over leefstijl­interventies als gewicht verliezen of stoppen met roken. Tot slot heb je elkaar gewoon nodig om tot een goed behandelbeleid te komen. Zoals een moeder ooit tegen mij zei: “u bent de expert over zijn ziekte, ik ben de expert over zijn dagelijks leven.” Maar hoe eenvoudig het ook klinkt, samen beslissen is geen gesneden koek.’

Dat blijkt ook uit het promotie­onderzoek Samen beslissen in de spreek­kamer – hoe doen we dat in de dagelijkse praktijk? dat aios Ellen Driever bij jou deed. Wat zijn haar belangrijkste conclusies?
‘Er gaapt een behoorlijke kloof tussen willen en doen. Je bewust zijn van het belang van samen beslissen, waar de huidige campagne op inzet, is er bij de meeste artsen inmiddels wel. Uit het onderzoek van Ellen, waar 250 medisch specialisten en 75 aios aan meededen, blijkt echter dat dokters vaak wel verschillende opties bespreken, maar de patiënt niet of nauwelijks meenemen in de uiteindelijke besluitvorming. Ook blijkt dat artsen vaak denken dat ze weten wat belangrijk is voor patiënten zonder daarover met de patiënt in gesprek te gaan. Het meest opvallende: deze uitkomsten gelden ook voor die specialisten die zeggen dat ze al lang aan samen beslissen doen.’

Hoe komt dat? Is de huidige kennis bij dokters te beperkt?
‘Liever zou ik zeggen dat we als dokter op een andere manier zijn opgeleid, namelijk om de expertrol te pakken. Ons denkkader is dat er op grond van de bestaande evidence vaak één unieke en beste oplossing is. Dus adviseren we bijvoorbeeld: u moet medicijnen nemen, dagelijks, en dat is heel belangrijk. Dat is natuurlijk niet zo, want de patiënt heeft altijd een keuze om dat advies wel of niet te volgen. Bovendien is die overtuigende manier van communiceren maar beperkt effectief. Het werkt beter om bondgenoten te zijn. Maar dat gaat vaak tegen je natuur in van informatie geven en overtuigen: het vraagt een andere benadering.’

‘Schrap de woorden “u moet” per direct uit je vocabulaire’

Wat is dan de goede, of betere, manier om samen te beslissen?
‘Het dwingend en ongevraagd advies geven heb ik mezelf echt moeten afleren. Ik ben overgeschakeld naar uitleggen welke behandelopties er zijn en wat de voor- en nadelen daarvan zijn. Vervolgens vraag ik de patiënt of diens ouders om te vertellen hoe zij denken over die verschillende opties en leg ik uit dat het belangrijk voor mij is dat zij hun gedachten uitspreken en actief meedenken. Omdat er altijd keuzes zijn, kan ik hen zo beter helpen.’

Campagnebeeld samen beslissen

Heb je daar een voorbeeld van?
‘Als een moeder bij het gesprek over astma­medicatie zegt: ik vind het afschuwelijk dat mijn zoon elke dag medicijnen moet gebruiken, dan antwoord ik dat ik het erg vind dat ze hier zo’n gewetensnood bij voelt. Vervolgens probeer ik boven tafel te krijgen waar de schoen wringt. Zijn dat bijwerkingen, dan vraag ik toestemming om daar iets over uit te leggen: ‘Vindt u het goed als ik u wat meer vertel over de bijwerkingen?’

Kunnen artsen zelf aan de slag met de conclusies uit het onderzoek?
‘In het promotieonderzoek hebben we consulten opgenomen. Dat blijkt enorm leerzaam. Dan zie je namelijk precies welke stappen van het samen beslissen je zet en welke nog niet, ofwel waar je nog ‘onbewust onbekwaam’ handelt. De meeste artsen benoemen bijvoorbeeld niet dat er een besluit genomen moet worden en dat ze het fijn vinden als de patiënt daarin meedenkt en vertelt wat voor hem belangrijk is. Of ze vragen niet door als ze een sociaal wenselijk antwoord krijgen. Je moet eerst je blinde vlekken zien voordat je het anders kunt doen.’

Hoe ga je om met samen beslissen als je patiënt multimorbiditeit heeft?
‘Ook hier geldt: het uitgangspunt is helder krijgen wat de patiënt precies wil, en je kennis en ervaring daarvan ten dienste stellen. Dat betekent luisteren met de wil om te begrijpen in plaats van om te overtuigen. Vraag eerst eens wat er allemaal speelt in het leven van de patiënt. Vervolgens kun je voor jezelf inzichtelijk maken waar jij kunt helpen en wie je nog meer nodig hebt. Als ik stoppen met roken als mogelijkheid had besproken met ouders van kinderen met astma, kon ik ze daarna doorverwijzen naar de rookstoppoli in het ziekenhuis of naar de huisarts.’

Hoe kun je de campagne concreet aangrijpen om het morgen anders te doen?
‘Begin het gesprek eens anders, bijvoorbeeld met de vraag waar iemand het over wil hebben of wat je voor diegene kunt betekenen vandaag. Dan komt de hulpvraag eerder op tafel. Hoe ik dan als arts mijn eigen vragen aan bod laat komen? Stel dat iemand aangeeft dat het goed gaat en met de medicatie wil stoppen, dan zeg ik dat ik daarvoor wel wat dingen moet weten. En ja, dat kan allemaal in die tien minuten consult. Tot slot: schrap de woorden ‘u moet’ per direct uit je vocabulaire. Wanneer heb je zelf voor het laatst iets gedaan als iemand dat tegen je zei? Wanneer je weet wat je patiënt wil bespreken, komt de patiënt veel eerder in beweging.’ 


Dit artikel is op 12 mei 2022 verschenen in Medisch Contact

 


Lees meer interviews uit de serie Samen beslissen #Hoedan?

Nummer 1 - 'Op zoek naar de vraag achter de vraag', chirurg Guus Janus

Nummer 2 - 'De optie "niets doen" bespreek ik sindsdien altijd met de patiënt', neuroloog Jeroen Trip