Robert Sie: ‘Dit is geen contract, maar het eerste hoofdstuk van een groot verhaal’

DOSSIER: INTEGRAAL ZORGAKKOORD

Voormalig Federatiebestuurslid Robert Sie beschouwt het Integraal Zorgakkoord als keerpunt

Robert Sie blikt na zijn afscheid als ­bestuurder van de Federatie Medisch Specialisten terug op een drukke tijd. Naast zijn werk als anesthesioloog had hij als Federatiebestuurslid eerst zijn handen vol aan de hoofdlijnenakkoorden, daarna aan de corona-richtlijnen en het afgelopen jaar aan onderhandelingen over het Integraal Zorgakkoord (IZA). Een vraaggesprek over de betekenis van het IZA voor de medische zorg.

‘De vier hoofdlijnenakkoorden vanaf 2012 zijn financieel gezien voor de meeste sectoren best geslaagd’, blikt Robert Sie, anesthesioloog en gespecialiseerd in health finance, terug. ‘Je kunt ze zien als contracten met diverse zorgsectoren.’ Als bestuurslid met de portefeuille Beroepsbelangen was hij betrokken bij alle hoofdlijnenakkoorden: ‘Het Centraal Planbureau (CPB) beraamde immers dat de zorgkosten jaarlijks intrinsiek met zo’n 2,5 procent zouden stijgen. Door de akkoorden kregen we het voor elkaar die stijging af te buigen, vorig jaar was er zelfs 0 procent stijging.’ Nederland nam volgens de Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) in 2018 wereldwijd de elfde plek in als het gaat om zorgkosten, met de ziekenhuiskosten op plek 17. ‘Dat is dus een stuk beter dan de media ons doen geloven.’ 
 

Afbeelding magazine

Kaders van de Zorgverzekeringswet
Toch werd duidelijk dat de hooflijnenakkoorden op termijn geen antwoord zouden bieden op de stijgende zorgkosten. ‘De nadruk in de akkoorden lag op de cure-kant, terwijl juist de care-kant, zeg maar de verpleeghuiszorg en gehandicaptenzorg relatief kostbaar is. In de hoofdlijnenakkoorden zochten we bovendien naar deeloplossingen voor afgescheiden sectoren. Afspraken over de juiste zorg op de juiste plek kwamen daardoor nooit goed van de grond.’ In het coalitieakkoord van het huidige kabinet stond niet voor niets dat een integrale aanpak nodig was. Ernst Kuipers heeft die handschoen na zijn aantreden voortvarend opgepakt.’ 
Ook al geeft het IZA financiële kaders, hij ziet deze overeenkomst niet als een contract. ‘Het is eerder het eerste hoofdstuk van een groot verhaal, met passende zorg als leid­motief.’ In de ogen van de anesthesioloog is passende zorg een brede doorontwikkeling van juiste zorg op de juiste plek en samen beslissen. Door de bredere insteek van passende zorg nemen ook gezonde leefstijl en preventie een prominente plek in binnen het IZA, en is daarom het ­sociaal domein betrokken als IZA-partij. Ook krijgen huisartsen betere mogelijkheden om door te verwijzen naar instellingen als de ggz. Sie plaatst hier wel gelijk een kanttekening bij: ‘Het IZA blijft net als de hoofdlijnenakkoorden beperkt tot de kaders van de Zorgverzekeringswet. Er worden dus geen bindende afspraken gemaakt over zaken die vallen onder de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Wet langdurige zorg (Wlz). Nogmaals, IZA is het eerste hoofdstuk in een grotere verhaallijn.’

Organische beweging
En ook al is dit een nieuwe verhaallijn, toch draagt het IZA sporen uit het verleden met zich mee: ‘Het is niet voor niets dat de voorgenomen concentratie van hoogcomplexe zorg gaat over oncologie en hart- en vaatchirurgie. Juist op die gebieden was vanuit het veld al concentratie gaande, inclusief volumenormen. Het lijkt dus alsof minister Kuipers met dit stokpaardje een knuppel in het hoederhok gooit, maar als je goed kijkt vervolgt hij een weg die al eerder was ingeslagen.’ En dat geldt eigenlijk voor de volle breedte: al sinds de eeuwwisseling is er een consolidatieslag gaande in de ziekenhuiswereld. Bij iedere fusie zijn volgens Sie wel portfoliokeuzes gemaakt. 
‘Zo is bij de fusie van het Rijnland Ziekenhuis met het Diaconessenhuis Leiden de complexere zorg en de ic geconcentreerd op locatie Leiderdorp, en is binnen de samenwerking tussen Alrijne Ziekenhuis en het Groene Hart Ziekenhuis gekozen om schildklierchirurgie te concentreren binnen het Groene Hart Ziekenhuis.’ Revolutionair is die concentratie op zichzelf dus niet, de versnelling en verdieping ervan zijn dat wel. ‘We zullen nu concrete plannen moeten maken, voortbordurend op de organische beweging die al gaande is, en al doende kritisch blijven onderzoeken waar maatregelen de kwaliteit en doelmatigheid vergroten, en waar het middel slechts een doel dreigt te worden.’
Minister Kuipers spreekt van een olietanker die gekeerd moet worden, Robert Sie heeft het over een overgang naar systeemdenken, en noemt dat een ingrijpende paradigmaverschuiving. ‘We zullen de hele zorgketen integraal in ogenschouw moeten nemen. En hoewel we dat niet gewend zijn, heeft de coronatijd ons wel al geleerd dat de keten net zo sterk is als de zwakste schakel.’

Leven niet maakbaar
De paradigmaverschuiving speelt op alle niveaus. ‘Ooit was de zorg gericht op overleven, later werd dat zo lang mogelijk leven, nu gaan we richting een zo goed mogelijk leven. De maatschappij moet daarbij accepteren dat het leven niet maakbaar is en dat medici niet alles kunnen genezen. Onze focus zal meer en meer komen te liggen op de kwaliteit van leven.’ Hij denkt als voorbeeld aan oncologische therapie. ‘Al leidt een behandeling niet altijd tot genezing, het kan toch een zorgtraject van hoge kwaliteit zijn.’ 

De overheid zal moeten werken volgens het principe van Health in All Policies, oftewel: de gezondheid van burgers moet in alle politiek en op alle departementen een expliciete toetssteen worden. Ziekenhuizen en zorgverzekeraars zullen, zo vervolgt Sie zijn opsomming, de klassieke Tayloriaanse, Angelsaksische manier van besturing moeten ombuigen naar het Rijnlands model. Dus: we nemen afscheid van onderlinge concurrentie, het sturen op volumeafspraken en de kostenverlaging in deelprocessen, en gaan op weg naar integrale waardecreatie op basis van vertrouwen en samenwerking. ‘De wetgever zal voor deze omslag de juridische kaders moeten bieden. De NZa denkt al actief na over andere bekostigingsmodellen.’

Nulletjes en eentjes
Zo ontstaan er na het IZA vanzelf nieuwe hoofdstukken, voorziet hij, voorbij de grenzen van de Zorgverzekeringswet. ‘Uiteindelijk moeten we échte integraliteit omarmen, allemaal. Anders blijft het dweilen met de kraan open.’ Zorgprofessionals ziet hij als operationele leiders van deze transitie, die weten immers het beste hoe efficiënte zorgkwaliteit op de ziekenhuisvloer tot stand moet komen. Ook medisch specialisten staan daarom voor een paradigmaverschuiving. ‘Bijvoorbeeld als het gaat om digitale zorg. Samen met de patiënt overleggen medisch specialisten wanneer dit kan, en wanneer toch echt een-op-eencontact noodzakelijk is. Want dat blijft nodig, je kunt niet simpelweg aan medisch specialisten vragen of ze minder fysieke tijd aan hun patiënten willen besteden. Je wilt als dokter geen signalen missen, met mogelijk onaanvaardbare gevolgen. Passende zorg mag nooit doorslaan in een doel op zich, we moeten voorkomen dat we de zorg benaderen als nulletjes en eentjes, als goed of fout.’ Gevraagd naar een voorbeeld van dat laatste: ‘Voor sommige vijftig­plussers kan een kijkoperatie in een knie veel betekenen voor hun kwaliteit van leven, ook al stelt de richtlijn dat dit weinig waarde toevoegt.’

Hij heeft goede hoop dat het Zorg­instituut dergelijke nuances aanbrengt in richtlijnen voor passende zorg en dat dat in samenspel met medisch specialisten gebeurt. Dat samenspel stelt ook eisen aan medisch specialisten: ‘Wij koppelen de medische praktijk aan de wetenschappelijke stand van zaken. Onze inzichten en ervaringen komen samen in zorgevaluaties die we moeten delen met het Zorginstituut, de evaluaties zullen dus van hoge kwaliteit en uniformiteit moeten zijn. Vervolgens moeten we ons met alle opgebouwde kennis en richtlijnen altijd afvragen: Welke zorg voegt werkelijk waarde toe voor de patiënt?’

Omgekeerde Pyramide van Sie
De voormalig bestuurder heeft niet alleen ideeën over het zorgaanbod, maar ook over de zorgvraag. Met een brede lach presenteert hij een term die andere partijen in het IZA van hem hebben overgenomen: de Omgekeerde Pyramide van Sie. ‘Patiënten gaan in die omgekeerde pyramide als het ware door een trechter voordat ze op ons spreekuur verschijnen. De bovenste brede laag is de overheid, daar moeten de juiste kaders worden vastgesteld: hoe stimuleren we een gezonde leefstijl en wie heeft recht op welke zorg? Daaronder moet het sociaal domein zijn werk doen: niet elke vraag om zorg is ook een zorgvraag. Denk aan zaken als leefstijl, preventie, armoedebestrijding en jeugdhulp. Als we daar effectief zijn, vermindert dat de zorgvraag. Hierna moet de eerstelijn passende zorg kunnen bieden, om pas in laatste instantie - via het smalste deel van de trechter - patiënten naar ziekenhuizen door te verwijzen.’ Op deze manier wordt volgens Sie de zorgvraag beteugeld, ook als de dubbele vergrijzing toeneemt en minder medisch personeel meer moet klaarspelen. Hij benadrukt dat medisch specialisten zelf ook een handje kunnen toesteken in de eerste lijn: ‘Met flankerend beleid, bijvoorbeeld consultaties op afstand, versterk je het oplossend vermogen van de huisarts.’
Sie besluit met een advies aan zijn vakgenoten: ‘Zorg dat je aanhaakt bij het regionaal overleg om onderdeel te worden van de regiovisies, de bepaling van leidende thema’s en de concrete planvorming die nu op de agenda staan. En lees vooral het Kader Passende zorg dat het Zorginstituut heeft opgesteld. Daarin vind je de nodige handvatten op welke wijze de medisch-­specialistische zorg in de komende jaren vormgegeven moet worden.’


Download het dossier als pdf

Lees meer artikelen uit dit dossier