Patiëntveiligheid verbeteren vraagt meer dan risico's signaleren
Hoe zorg je ervoor dat signalen over patiëntveiligheid daadwerkelijk leiden tot verbeteringen in de dagelijkse praktijk? En welke rol speelt de medisch specialist patiëntveiligheid daar precies in? Over deze vragen gingen medisch specialisten en een bestuurder met elkaar in gesprek tijdens een online bijeenkomst van het platform patiëntveiligheid van de Federatie Medisch Specialisten.
Betrokken blijven zonder probleemeigenaar te worden
Een terugkerend dilemma was de vraag wie verantwoordelijk is voor het opvolgen van signalen en verbetermaatregelen. De medisch specialist patiëntveiligheid kan signaleren, verbanden leggen en verbeteringen aanjagen, maar is niet eindverantwoordelijk voor het oplossen van de problemen. Die verantwoordelijkheid ligt bij de betrokken vakgroepen, afdelingen en andere verantwoordelijken binnen de organisatie, bespraken de aanwezigen.
Daarbij gaat het om een goede balans tussen betrokkenheid en verantwoordelijkheid. Zo werd vanuit het Reinier de Graaf Gasthuis verteld over de inzet van learning teams, waarmee zorgverleners samen leren van incidenten. Tegelijkertijd liggen er veel mogelijkheden voor verbetering op de werkvloer. Artsen zien dagelijks waar processen beter kunnen en waar risico's ontstaan. Door hen te stimuleren zelf kleine verbeterstappen te zetten, wordt leren en verbeteren onderdeel van het dagelijks handelen.
Ook het belang van psychologische veiligheid kwam aan bod. Een werkomgeving waarin zorgverleners elkaar durven aanspreken op mogelijke risico's en fouten, draagt bij aan veilige zorg. Dat vraagt om een open cultuur waarin collega's van elkaar leren en waarin niet alleen aandacht is voor wat misgaat, maar ook voor wat goed gaat en waarom.
Een duidelijke positie en mandaat
Tijdens het gesprek werd benadrukt dat mandaat en tijd met elkaar samenhangen. Naast de ruimte om gevraagd en ongevraagd advies te geven, is voldoende tijd nodig om incidenten in kaart te brengen en met signalen aan de slag te gaan. Hoe de functie precies wordt ingericht, kan per ziekenhuis verschillen.
Van incidenten onderzoeken naar risico's voorkomen
Een gedeelde ambitie was om de aandacht steeds meer te verleggen van het onderzoeken van incidenten naar het voorkomen van onveilige situaties. Dat vraagt om een bredere blik op patiëntveiligheid. Niet alleen kijken naar wat er misging, maar ook naar de omstandigheden waarin artsen werken en de risico's die ontstaan bij procesveranderingen.
De bijeenkomst maakte duidelijk dat deze ontwikkeling verder gaat dan de rol van de medisch specialist patiëntveiligheid alleen. Het vraagt om een gezamenlijke verantwoordelijkheid, waarin zorgverleners, management en bestuurders oog hebben voor risico's, van elkaar leren en samen werken aan verbeteringen. Niet alleen wanneer er iets misgaat, maar juist ook in de dagelijkse praktijk waarin veilige zorg tot stand komt.