Inspectierapport laat open meldcultuur zien

Steeds meer zorgverleners maken incidenten bespreekbaar om te kunnen leren van wat in de praktijk niet goed is gegaan. Ook worden patiënt, naasten en nabestaanden steeds vaker bij calamiteitenonderzoeken betrokken. Dat constateert de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) in hun vandaag gepubliceerde rapport ‘In openheid leren van meldingen’. Deze openheid is essentieel voor het verder verbeteren van de kwaliteit van zorg, aldus de IGJ.

De IGJ deed onderzoek naar meldingen in medisch-specialistische zorg, verpleeghuiszorg en thuiszorg in 2016 en over de eerste helft van 2017. Huib Cense, vice-voorzitter Federatie Medisch Specialisten: “Dat patiënten en/of naasten steeds vaker bij het calamiteitenonderzoek worden betrokken, is in lijn met de visie van de Federatie Medisch Specialisten. De Federatie benadrukt ook dat artsen en andere zorgaanbieders de lessen die ze leren van calamiteiten met elkaar moeten delen. Zo kan men leren van wat niet goed is gegaan.”

Volgens de IGJ is over de medisch-specialistische zorg in de eerste zes maanden van 2017 in totaal 567 verplichte meldingen ontvangen. Hiervan zijn er 554 gemeld als calamiteit, 5 meldingen gaan over geweld binnen de zorgrelatie en 8 betreffen ontslag wegens disfunctioneren. Dit is een stijging ten opzichte van voorgaande jaren. Een belangrijke verklaring voor deze stijging is de oproep van de inspectie en de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in 2016 om bij twijfel altijd te melden. Ook leren vooral ziekenhuizen calamiteiten steeds beter herkennen en kunnen ze laagdrempelig melden. Na analyse van IGJ blijkt uiteindelijk ongeveer de helft van de calamiteitenmeldingen een calamiteit te zijn.

Bekijk hieronder de animatie waarin de Federatie benadrukt dat in het proces van het melden van een incident, complicatie en calamiteit het niet alleen belangrijk is om de situaties met de collega’s te bespreken, maar ook met de patiënt en/of diens naasten.

Gerelateerd nieuws

#Implantfiles

De redacties van Trouw en Radar publiceerden deze week vele dossiers over het internationale toezicht op medische hulpmiddelen. In samenwerking met internationale onderzoeksjournalisten is uitgebreid onderzoek gedaan naar implantaten en de mogelijke risico’s die implantaten kunnen hebben voor patiënten.

Publicaties Radar en Trouw over implantaten

Maandag 26 november berichten Trouw en Radar over het internationale toezicht op medische hulpmiddelen. Samen met een groep internationale journalisten is uitgebreid onderzoek gedaan naar implantaten en de mogelijke risico’s die implantaten kunnen hebben voor patiënten. De aandacht gaat met name uit naar VNS-implantaten (tegen epilepsie), de Nanostim draadloze pacemaker en siliconen borstimplantaten.

Het belang van een open en veilige cultuur

Op dinsdag 31 mei besteedde het tv-programma Zembla opnieuw aandacht aan het UMC Utrecht. In deze uitzending werd teruggeblikt op de gebeurtenissen in dit ziekenhuis nadat bekend werd dat een aantal calamiteiten niet gemeld waren en er sprake bleek van een onvoldoende open werkcultuur. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) bracht hierover onlangs een rapport uit. Daarin werd benadrukt dat in elke zorginstelling sprake moet zijn van een veilige en open cultuur, waarin calamiteiten gemeld kunnen worden en men kan leren van fouten.

Is het een calamiteit, complicatie of incident?

Elke medisch specialist is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de door hem of haar geleverde zorg. Bij een onbedoelde gebeurtenis of uitkomst van zorg is het niet altijd meteen duidelijk of het een calamiteit, complicatie of incident is. Zijn de verschillen wel zo duidelijk? En als er sprake is van een onbedoelde gebeurtenis of uitkomst van zorg, wat staat je als medisch specialist dan te wachten? De nieuwe animatie ‘Calamiteit, complicatie of incident?’ geeft antwoord op deze vraag.

Frank de Grave, Meester medisch specialisten

Ter ere van zijn afscheid als voorzitter van de Federatie Medisch Specialisten kreeg Frank de Grave tijdens het symposium ‘Tussen scepsis en koestering’ op 25 januari het gelijknamige boek uitgereikt. Het boek, geschreven door journalist Jan Tromp, beschrijft waarom de Federatie is opgericht en wat deze culturele omslag – soms veldslag – voor medisch specialisten betekent.

Geleerde lessen calamiteiten leiden tot betere zorg

De lessen die artsen en andere zorgaanbieders leren van calamiteiten moeten zij met elkaar delen. Zo kan men leren van elkaars fouten. Dit standpunt benadrukt de Federatie Medisch Specialisten wederom in reactie op het rapport ‘In openheid leren van meldingen’ dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) op 16 november publiceerde. De Inspectie concludeert dat ziekenhuizen vaker calamiteiten melden, waardoor de zorg veiliger wordt.

Gerelateerde documenten