Herziening richtlijn Tractus digestivus bloedingen
De richtlijn Tractus digestivus bloedingen is herzien en bundelt actuele aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van acute gastro-intestinale bloedingen. Dat geeft meer houvast bij triage, endoscopie en vervolgbehandeling.
Acute bloedingen van de tractus digestivus (maag-darmstelsel) zijn een veelvoorkomend en spoedeisend probleem. De zorg vraagt snelle diagnostiek en nauwe multidisciplinaire samenwerking tussen onder meer MDL-artsen, radiologen, intensivisten en SEH-artsen. De nieuwe richtlijn vervangt de richtlijn uit 2017 en verwerkt recente inzichten, vooral rond endoscopie. Daarmee draagt deze richtlijn bij aan passende zorg voor de patiënt.
Wat staat erin?
De richtlijn beschrijft de zorg voor patiënten met acute tractus digestivus bloedingen. Nieuw is onder meer dat sommige eerdere aanbevelingen zijn vervallen, terwijl andere onderdelen juist concreter zijn uitgewerkt. Ook zijn drie stroomschema’s ontwikkeld.
De richtlijn bestaat uit verschillende modules met onderdelen:
- Eerste opvang (pre-endoscopische behandeling): Voor de eerste opvang verwijst de richtlijn naar het Acute Boekje. Verder komen in verschillende submodules tranexaminezuur en DOAC’s aan de orde. Tranexaminezuur wordt niet routinematig aanbevolen bij gastro-intestinale bloedingen. Voor het onderbreken, couperen en herstarten van DOAC’s verwijst de richtlijnnaar de richtlijn Antitrombotisch beleid.
- Niet-variceuze bovenste tractus digestivus bloedingen: Het eerdere advies over risicostratificatie blijft bestaan: patiënten met een Blatchford-score van 0-1 hoeven geen acute endoscopie te krijgen en kunnen naar huis. Voor de andere patiënten adviseert de richtlijn gastroscopie binnen 24 uur bij klinisch relevante bloedingen en binnen 12 uur bij sterke verdenking op een varixbloeding. Verder geeft de module richting aan sedatie bij spoedendoscopie, de endoscopische behandeling van ulcusbloedingen, de inzet van over-the-scope clips bij complexe of recidiverende ulcusbloedingen en de plaats van embolisatie bij recidiefbloeding. Bij dit onderdeel hoort het stroomschema Algoritme voor de behandeling van ulcusbloedingen.
- Varixbloedingen: De richtlijn maakt onderscheid tussen slokdarm- en maagvarices bij de inzet van pre-emptieve TIPS. Deze behandeling wordt binnen 72 uur aanbevolen voor geselecteerde patiënten met een succesvol behandelde varixbloeding. Voor patiënten met Child-Pugh C hoger dan 12 wordt pre-emptieve TIPS niet aanbevolen. De richtlijn beschrijft daarnaast wanneer overleg met een levertransplantatiecentrum nodig is. Bij deze module horen twee stroomschema’s: TIPS-behandeling van maag- en oesophagusvarixbloedingen en Endoscopische behandeling van varixbloedingen.
- Behandeling van angiodysplasieën: De richtlijn adviseert octreotide als aanvulling op de standaardbehandeling bij transfusie-afhankelijke anemie door angiodysplasieën. Dit kan bloedverlies en daarmee het aantal transfusies en ziekenhuisopnames verminderen. Bij langdurig effect kan afbouw worden overwogen; mogelijke bijwerkingen moeten daarbij worden besproken. De richtlijn adviseert terughoudend te zijn met het gebruik van thalidomide en dit alleen te overwegen als de ander opties onvoldoende werken gezien het bijwerkingsprofiel.
- Onderste tractus digestivus bloedingen: De richtlijn adviseert de ernst van de bloeding in te schatten op basis van klinische, hemodynamische en laboratoriumparameters, met eventueel gebruik van de Oakland-score voor triage. Bij hemodynamisch stabiele patiënten die recent een colonoscopie hebben gehad, wordt niet standaard opnieuw een colonoscopie aanbevolen bij rectaal bloedverlies. Divertikelbloedingen stoppen vaak spontaan en de kans op succesvolle endosopische hemostase is klein. De klinische situatie en het perspectief van de patiënt wegen mee in die beslissing. Bij verdenking op een andere oorzaak dan een divertikelbloeding of als patient geen recente colonoscopie heeft gehad, blijft colonoscopie aanbevolen.
Samenwerking
De richtlijn is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL), in samenwerking met radiologen (NVvR), internisten (NIV), intensivisten (NVIC), spoedeisende hulp artsen (NVSHA) en patiëntvertegenwoordigers (Patiëntenfederatie Nederland).
Het traject is begeleid door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Financiering is afkomstig van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Bekijk de richtlijn Tractus digestivus bloedingen.