‘In tien jaar is het een echt vakgebied geworden’

Vijf vragen aan anesthesioloog-intensivist en voorzitter van het Platform Medisch Specialisten Patiëntveiligheid Ralph So en voormalig kinderarts en oud-voorzitter Marjo Jager. Het Platform bestaat tien jaar. Wat gaat goed, wat kan beter?

Wat zijn de belangrijkste stappen in de afgelopen tien jaar op het gebied van patiëntveiligheid?
Marjo: ‘We hebben bereikt dat het belang ervan op ieders netvlies staat. Vooropgesteld: de meeste mensen die tegenwoordig in het ziekenhuis liggen, mankeren meerdere dingen en ze krijgen dus ook veel zorgverleners aan hun bed. Iedereen snapt dat daar risico’s zijn in de communicatie en logistiek. Het management daarvan, transparante processen, dezelfde taal spreken: dat is patiëntveiligheid. Het is een echt vakgebied geworden. En het elektronisch patiëntendossier is een ongelooflijke verbetering. Je bent nooit meer een status kwijt.’

Ralph: ‘Vroeger was er alleen Amerikaans onderzoek en wij vonden onveiligheid ook echt een Amerikaans onderwerp. We dachten dat we het hier hartstikke goed deden. Tot er ook gegevens uit Nederland kwamen: wij specialisten gingen ontkennend, reactief en bureaucratisch om met veiligheidsissues. Dat is nu gemiddeld een stuk beter. We zien de zorg nu meer als een service-industrie, die gepersonaliseerd en veilig moet zijn voor zowel patiënten als zorgpersoneel. We zijn minder louter productiegericht.’

Hoe ben je zelf in dit vakgebied beland?
Ralph: ‘Onderzoek wees in 2004 uit dat in Nederland jaarlijks tweeduizend overlijdens door onbedoelde zorggerelateerde schade kwamen. Omgerekend was dat in mijn ziekenhuis, het Albert Schweitzer in Dordrecht, drie per maand. Die komt wel even binnen, als je je dat realiseert. Als lid van het stafbestuur was ik al bezig met ziekenhuismortaliteit en in 2009 werd ik medisch manager Kwaliteit, Veiligheid & Innovatie. Het platform is vervolgens ontstaan door met collega’s van verschillende ziekenhuizen regelmatig af te spreken. Het is organisch gestart, en omarmd door de Federatie.’

Marjo: ‘Ik werkte al twintig jaar als kinderarts toen ik in mijn ziekenhuis betrokken raakte bij onder meer de klachtencommissie en het Veilig Incident Melden mee hielp opzetten. Daar merkte ik hoe moeilijk dingen bespreekbaar waren. Mensen trokken het zich vaak persoonlijk aan. Maar als iets fout is gegaan wil dat niet zeggen dat het fout is gedaan. Elke dokter maakt ooit een verkeerde inschatting, ik heb ook een patiënt aan wie ik nog elke week terugdenk. Daarom moet je het hebben over de veiligste manier van werken. Ik ben me gaan inzetten als medisch specialist patiëntveiligheid.’

Wat is de meest leerzame aanpak?
Marjo: ‘Allereerst het bespreken van incidenten. Ervan uitgaan dat die niet op zichzelf staan. Niets onder tafel vegen, niet die teneur van “waar gehakt wordt vallen spaanders”. Vervolgens ook leren van de bijna-­incidenten. Als je bijna iemand een verkeerde pil gaf, moet je het ook dáárover hebben. Zodat je niet meer in die situatie komt. En ten slotte leren van wat goed gaat. Dat is de Safety 2-systematiek die nu wordt gepromoot. Aan het eind van elke dag of in teamoverleg ook benoemen wat er goed ging.’

Ralph: ‘Multidisciplinair leren van incidenten, zoals complicatiebesprekingen of debriefings van reanimaties en SIT-oproepen. En kijken wat goed gaat. Zoals een collega van me eens zei: “Stel dat je wilt weten wat de geheimen van een goed huwelijk zijn. Dan moet je niet alleen scheidingen analyseren, maar ook de relaties waarin het goed gaat.”’