Samen beslissen serie #Hoedan?
'Als arts kunnen we patiënten onbedoeld sturen'
Samen beslissen is in de spreekkamer de gouden standaard. De praktijk is zoals altijd weerbarstig. Hoe vind je de goede balans tussen een strakke tijdsplanning, een volle wachtkamer en voldoende aandacht voor elke patiënt? In de serie Samen beslissen #Hoedan? delen medisch specialisten hun eyeopeners en praktische tips. Dit keer Satish Lubeek, dermatoloog in het Radboudumc. ‘Ik denk dat we onszelf soms nogal overschatten in het proces van samen beslissen.’
‘Wat zijn we eigenlijk aan het doen door al die patiënten zo blindelings te behandelen?’ Die vraag stelde Satish Lubeek zichzelf de afgelopen jaren steeds vaker. Als dermatoloog met een focus op huidkanker ziet hij veel patiënten met basaalcelcarcinoom – een minder agressieve vorm die in principe goed te behandelen is door de bewuste plek weg te snijden. Eén op de drie patiënten krijgt echter te maken met een nieuwe tumor, op een andere plek. Lubeek: ‘Door de jaren heen werden die patiënten almaar behandeld, maar zeker bij kwetsbare ouderen gebeurde het geregeld dat iemand kort daarna aan iets anders overleed. Bij mij rees dan de vraag: was de patiënt nou echt geholpen bij al die dermatologische ingrepen? Het antwoord was waarschijnlijk nee.’
Alle scenario’s doornemen
Het was voor Lubeek en zijn collega’s reden voor een onderzoek naar de behandeling van basaalcelcarcinoom. En dan vooral naar of het wegsnijden van een plekje noodzakelijk was of dat waakzaam wachten ook tot de opties behoorde. Dat laatste bleek het geval. Niet meteen ingrijpen lijkt daarmee een goede optie. Volgens Lubeek is die uitkomst cruciaal in het proces van samen beslissen. ‘Een belangrijke factor die samen beslissen mogelijk maakt, is een goede voorlichting richting de patiënt. Als dokter is het immers onze taak om te kijken hoe we een patiënt het beste kunnen helpen. Dat betekent dat álle scenario’s moeten worden besproken. Soms is dat dus niet behandelen – zeker als iemand op hoge leeftijd is en met meerdere aandoeningen kampt.’ Het betekent overigens niet dat hij zulke patiënten nooit meer behandelt, benadrukt Lubeek. ‘In sommige gevallen kiezen we alsnog voor een ingreep of grijpen we op een later moment in – bijvoorbeeld als de plek alsnog klachten gaat geven. Het gaat er vooral om dat je alle opties doorneemt en gezamenlijk tot besluitvorming komt.’
‘Oudere patiënten zeggen vaak: ‘‘U bent de dokter, beslist u maar’’. Persoonlijk vind ik het juist dan een uitdaging om bij de wensen van een patiënt stil te staan’
Valkuilen
Lubeek, zelf een groot voorstander van samen beslissen, is blij dat het onderwerp de laatste jaren hoog op de agenda staat. Toch denkt hij dat er nog ruimte is voor verbetering. ‘Samen beslissen wordt vooral belangrijk als er meerdere opties zijn die medisch gezien passend of acceptabel zijn. Zo kunnen oppervlakkige vormen van huidkanker behandeld worden met een operatie, maar bijvoorbeeld ook met crème of een speciale lamp. En soms is niet behandelen dus ook een goed alternatief. Juist dan is het zaak om informatie in te winnen bij de patiënt. Wat vindt diegene belangrijk, welke doelen heeft hij of zij?’
De praktijk blijkt soms lastiger, mede door tijdsdruk, weet Lubeek. ‘Daarbij zeggen oudere patiënten vaak: ‘’u bent de dokter, beslist u maar’’. Persoonlijk vind ik het juist dan een uitdaging om bij de wensen van een patiënt stil te staan, want we weten uit onderzoek dat dit vaak leidt tot een hogere patiënttevredenheid. Ik kan me echter voorstellen dat het voor een zorgverlener soms verleidelijk is om in de snelheid van het spreekuur een beslissing vóór de patiënt te nemen. Ik heb ook de indruk dat dit soms het geval is en snap dat, maar denk dat we onszelf moeten uitdagen om de patiënt ook in deze gevallen zo goed mogelijk mee te nemen in de beleidsafweging.’
Een ander aandachtspunt is de manier waaróp een patiënt wordt voorgelicht, gaat Lubeek verder. ‘Als arts kunnen we patiënten onbedoeld sturen. Als ik iemand vertel dat hij of zij huidkanker heeft en ik laat de verdere nuancering weg, dan schrikt dat nogal af. Het is kanker, dús het moet zo snel mogelijk behandeld worden, is de primaire gedachte. Door die informatievoorziening te verduidelijken kan een patiënt een betere afweging maken.’ Hoewel de intenties vaak dus goed zijn, kunnen bovenstaande voorbeelden wel valkuilen zijn, aldus Lubeek. ‘Ik denk dat we onszelf daardoor soms nogal overschatten in het proces van samen beslissen.’
‘Elke arts zou bij zichzelf te rade moet gaan hoe het besluitvormingsproces gaat en of het beter kan’
Sparren met anderen
Of het daarom nodig was een officieuze werkgroep te starten met collega-dermatologen? ‘Er was geen acute aanleiding voor, als je dat soms bedoelt. Ik denk namelijk dat samen beslissen altijd op de agenda moet staan, en dat élke arts bij zichzelf te rade moet gaan hoe het besluitvormingsproces gaat en of het beter kan. Maar het is natuurlijk wel goed om daar met anderen over te sparren – in dit geval met een paar enthousiaste vakgenoten die elk op hun eigen manier bezig zijn met dit thema. En om op die manier aandacht te blijven vragen voor dit onderwerp, bewustwording te creëren en daarmee eventuele hobbels weg te nemen.’
Er kwamen ook zeker wat relevante actiepunten uit die overleggen voort, gaat Lubeek verder. ‘Bijvoorbeeld een advies over hoe je een keuzehulp in de spreekkamer ontwikkelt – we zagen namelijk een wildgroei aan keuzehulpmiddelen. Daarnaast, en dat zit nog in de pijplijn, gaan we onderzoeken hoe we scholingen of meekijkconsulten kunnen stimuleren. Iets wat medisch specialisten nauwelijks nog doen als ze eenmaal klaar zijn met de opleiding, terwijl het juist ontzettend waardevol kan zijn om te zien hoe een collega handelt – en dit na afloop te evalueren.’
Veel te winnen
Gevraagd naar welke patiënt Lubeek het meeste bijstaat op het gebied van samen beslissen, komt daar niet één specifieke casus uit. ‘Ik denk vooral weer aan verschillende patiënten met basaalcelcarcinoom. Dat komt doordat ik geregeld mensen zie voor een second opinion. Als ik hen dan vraag of de optie “niets doen” al is besproken, slaken ze een zucht van verlichting, blij dat dát wellicht een mogelijkheid is. Het gaat hier dus om mensen die soms wel tien keer onder het mes zijn geweest en waarbij het grote impact heeft op hun functioneren. Afgaande op die opgeluchte reacties denk ik dat er dus zeker nog wat te winnen valt op het gebied van samen beslissen.’
Zo’n second opinion zorgt bij Lubeek wel voor dubbele gevoelens. ‘Op een bepaalde manier vind ik het mooi dat ik patiënten iets kan bieden waar blijkbaar behoefte aan is. Anderzijds is het spijtig dat sommige opties – al dan niet onbewust – nooit eerder ter sprake zijn gekomen. Al is dat ook een stimulans: het motiveert me om me ook de komende jaren hard te maken voor dit onderwerp.’