Professionele autonomie, samenwerking en de positie van medisch specialisten in een veranderend zorglandschap

Deze speech heeft Federatievoorzitter Karel Hulsewé uitgesproken tijdens het Rode Hoed symposium op woensdag 7 oktober 2026.

Geachte aanwezigen,

Ik neem u eerst mee naar Zuid-Limburg. Niet omdat het uitzonderlijk is, maar omdat het een voorbode is. Wat daar nu gebeurt, zien we over tien jaar in grote delen van Nederland. En wat in Zuid-Limburg al zichtbaar is, zien we ook in Zeeland en Noordoost-Groningen.

Zuid-Limburg telt zo'n 600.000 inwoners. De bevolking krimpt en vergrijst. Limburg heeft de meest vergrijsde werkende bevolking van Nederland: bijna een op de drie werkenden is 55 jaar of ouder. In Zuid-Limburg schuiven de komende jaren ruim 136.000 inwoners van 50 tot 65 jaar door naar de groep 65-plus en zullen de arbeidsmarkt verlaten. En tegelijkertijd gaan zij zelf meer zorg nodig hebben. 

De zorgvraag is er nu al hoger dan gemiddeld en stijgt. Om die vraag aan zorg te kunnen opvangen zou het aantal banen moeten blijven groeien. En dat lukt niet. In 2024 was het tekort aan medewerkers in zorg en welzijn in Zuid-Limburg zo'n 2.200 mensen. Over tien jaar zijn dat er naar verwachting bijna 10.000. Laat dat getal even op u inwerken. Bijna tienduizend mensen te weinig, in één regio. Die mensen kun je niet werven. Ze zijn er niet. 

In Zuid-Limburg kan geen enkele zorgaanbieder het probleem alleen oplossen. Samenwerking is daar geen keuze meer, en ook geen beleidsvoorkeur. Het is de enige manier om de zorg overeind te houden. 
En dat is een grote veranderopgave ook voor de medisch specialist. Het gaat echt om verandering van de manier waarop wij gewend zijn geweest zorg te verlenen. Daarom heb ik het vandaag over de positie van de medisch specialist, professionele autonomie en samenwerking in een veranderend zorglandschap. Op de werkvloer zien we al veel goede initiatieven. Maar te vaak stranden ze, omdat het systeem eromheen niet meebeweegt. En dat los je niet op door het bestaande systeem een beetje bij te stellen. Dat vraagt fundamentele veranderingen. En dat vraagt leiderschap en samenwerking, van ons allen.

Het veranderende zorglandschap
Landelijk verandert het zorglandschap op veel fronten tegelijk.

Zoals net toegelicht een stijgende maar ook veranderende zorgvraag. Patiënten worden ouder en hebben vaker meerdere aandoeningen tegelijk. Maar met toegenomen technologische mogelijkheden en onder druk van AI en sociale media zien we wensen en verwachtingen van patienten en familie veranderen. 

Het tweede front is schaarste aan personeel. Die schaarste wordt niet alleen veroorzaakt door pensionering. Ik vindt het belangrijk om even stil te staan bij de impact van werkdruk. De medisch specialist komt, nog, weinig voor in de statistieken van uitval. Terecht wordt er veel aandacht besteed aan de uitstroom van verpleegkundigen en verzorgenden, maar ook bij medisch specialisten staat het werkplezier onder druk. We zijn nog erg bevlogen. We hebben het mooiste vak dat er is. Maar het werkplezier brokkelt af. Vorige maand publiceerde Medisch Contact een enquête onder ruim 3.300 artsen. Ruim de helft is van plan te stoppen vóór de pensioengerechtigde leeftijd. Slechts 12 procent wil doorwerken tot het pensioen. En de wens is het sterkst bij artsen in de veertig. Dat zijn niet de collega's die aan het eind van hun loopbaan staan. Dat zijn de collega's die het de komende twintig jaar moeten dragen.

De belangrijkste reden is onvrede over de werkomstandigheden: werkdruk, minder werkplezier en de balans tussen werk en privé. Dames en heren, dat is een alarmsignaal. Elke specialist die vijf jaar eerder stopt, neemt vijf jaar ervaring, opleidings- en zorgcapaciteit mee. En hij of zij stopt niet omdat het vak niet meer boeit. Hij of zij stopt omdat het systeem eromheen uitput. Werkplezier daarmee geen luxe, maar een voorwaarde. Je kunt de zorg niet toegankelijk houden met professionals die opgebrand raken.

Het derde front is schaarste van geld. De zorguitgaven groeien harder dan de economie. Er is politiek en maatschappelijk weinig ruimte voor groei. Het Integraal Zorgakkoord en het aanvullende zorg- en welzijnsakkoord leggen de groei aan banden. En het kabinet kiest, om begrijpelijke redenen, voor forse groei van het defensiebudget.

Meer vraag. Minder mensen. Minder geld. Dat is de opgave. En die opgave is niet tijdelijk. Dit is het nieuwe normaal.

Medisch Specialist 2035: regie nemen, in het belang van de patiënt

Wat betekent dit alles voor de positie van de medisch specialist? Met de visie Medisch Specialist 2035 hebben medisch specialisten samen opgeschreven waar we naartoe willen. 

De kernzin van die visie is: als medisch specialisten nemen wij vandaag de regie voor de zorg van morgen. En die visie rust op drie drijfveren. We zetten de mens centraal. We nemen onze verantwoordelijkheid voorbij de spreekkamer. En we zorgen voor de gezondheid en het werkplezier van onszelf en onze teams.

Regie nemen kan alleen met behoud van professionele autonomie. En ik wil helder zijn over waarom die zo fundamenteel is. Niet alleen voor de dokter, maar vooral voor de patiënt. Wie met een hulpvraag bij een arts komt moet erop kunnen vertrouwen dat het advies dat hij of zij krijgt, objectief en compleet is,  gebaseerd op wetenschappelijke kennis en expertise. Niet op wat het beleid voorschrijft, wat het budget toelaat of wat de productieafspraak vraagt. Wat goede, passende zorg is voor een patient bepaal je samen in de spreekkamer. Professionele autonomie is de waarborg dat die afweging zuiver blijft. Als daar aan gemorreld wordt ondermijnt dat de vertrouwensrelatie tussen patient en arts.

Die autonomie is van toepassing op alle soorten artsen en is stevig verankerd in de KNMG-Gedragscode voor artsen. Kernregel 7: als arts verleen je goede zorg in overeenstemming met de professionele standaard. Wij hebben een grote verantwoordelijkheid om die standard continu te blijven ontwikkelen en doen dat in richtlijnen, kwaliteitsregistraties, visitaties en transparantie over uitkomsten. Maar de toelichting voegt er iets wezenlijks aan toe. De overheid, verzekeraars, financiers en de instelling moeten de arts in staat stellen én de ruimte geven om die goede zorg te verlenen.

Dat vraagt om wederkerigheid tussen partijen in het stelsel: wij bepalen samen met de patient welke zorg het meest passend is en leggen daar verantwoording over af, de partijen eromheen creeeren de ruimte om die zorg te kunnen leveren. En daar ligt een belangrijk verbeterpotentieel. 

Veel specialisten nemen de regie al om de zorg te transformeren. Ik beperk me tot twee oplossingsrichtingen.

Passende zorg
Passende zorg betekent zorg die bewezen effectief is, die samen met de patiënt is gekozen, en die zo dicht mogelijk bij huis wordt geleverd, en zo ver weg als nodig. Het betekent ook: zorg die we niet meer leveren als die niet bijdraagt. Minder onnodige controles. Minder doorverwijzing uit gewoonte. Meer zorg op afstand, meer zorg thuis, meer samen beslissen.

Medisch specialisten lopen hierin voorop. Maar passende zorg is niet altijd hetzelfde als minder zorg. Laat ik dat illustreren aan de hand van de kwetsbare oudere met een gebroken heup.

Sinds de FRAIL-HIP-studie uit 2022 weten we dat bij een zorgvuldig geselecteerde groep zeer kwetsbare ouderen een niet-operatief, palliatief beleid niet onderdoet voor een operatie. En dit is al breed geimplementeerd in de ziekenhuizen. Maar wat eenvoudig lijkt, is het niet altijd. Afgelopen mei werd in Medisch Contact over een andere patiënte geschreven. 94 jaar, verpleeghuisbewoonster, nog zelfstandig mobiel. Na gezamenlijke besluitvorming werd ook bij haar gekozen voor niet opereren. Zij overleed niet. Ze bleef bedlegerig, met een flexiecontractuur en aanhoudende pijn als resultaat. Na zes maanden was ze volledig zorgafhankelijk. De familie had achteraf spijt, en het gevoel dat ze waren ontmoedigd om voor een operatie te kiezen. Hun waarschuwing: de slinger dreigt door te slaan van 'altijd opereren, tenzij' naar 'liever niet meer opereren'.

Wat leert dit ons? Dat passende zorg geen bezuinigingsformule is, en geen simpele regel van minder doen. Het is maatwerk. Het vraagt per patiënt een zorgvuldige afweging, met de huisarts, de specialist ouderengeneeskunde, de geriater, de chirurg en de anesthesioloog aan tafel. 

Maar daar schuurt het met ons systeem. Dat zorgvuldige gesprek, met al die disciplines, kost veel tijd. Die tijd is nauwelijks te declareren. De operatie die wél plaatsvindt, levert een zorgproduct op. De zorgvuldige afweging om het níet te doen, levert niets op. En wie passende zorg vooral ziet als een manier om volume te verlagen, duwt professionals de verkeerde kant op. Passende zorg vraagt dus niet minder professionele ruimte, maar meer. En een bekostiging die het gesprek beloont, niet alleen de verrichting. Passende zorg betekent minder intensieve zorg in het ziekenhuis wat met de huidige systematiek wordt gezien als minder produktie. En in een systeem dat productie beloont, is minder productie minder inkomsten. Voor het ziekenhuis, en voor de medisch specialist. Wie het goede doet, levert dus in. Dat is geen theorie. Dat is dagelijkse praktijk in de onderhandeling met zorgverzekeraars.

Regionale samenwerking

De tweede oplossingsrichting is regionale samenwerking. In Zuid-Limburg ziet u waarom die onvermijdelijk is. Het gaat om afspraken over wie wat doet: concentreren waar dat de kwaliteit dient, spreiden waar dat de toegankelijkheid dient, en samenwerken met de huisarts, de wijkverpleging, de VVT en de GGZ.

Medisch specialisten kunnen hier een sleutelrol spelen. Wij kennen de patiëntenstromen. Wij weten waar de expertise zit en waar de kwetsbaarheden zitten. Juist professionele autonomie, in de zin waarin ik het net beschreef, maakt het mogelijk die regionale afspraken inhoudelijk te dragen. Niet als uitvoerders van een plan dat elders is bedacht, maar als mede-eigenaar ervan.

Maar ook hier botst de goede wil met de kaders. Want wie een behandeling overdraagt aan het ziekenhuis verderop, draagt ook de omzet over. Wie de spoedeisende hulp 's nachts samenvoegt, verliest productie. Het ene ziekenhuis wint, het andere verliest. En in een systeem van concurrentie en productiebekostiging is het rationeel om dat verlies te vermijden. Ook als de regio als geheel er beter van wordt.

De paradox
Iedereen is het eens over deze richting. Het ministerie, de NZa, de zorgverzekeraars, de ziekenhuizen, de zorgprofessionals. Passende zorg en regionale samenwerking. Het staat in elk akkoord, elke visie, elk regioplan. Maar tegelijkertijd worden belangrijke regionale samenwerkingsvormen niet gefinancierd. 

En op de werkvloer zie je waar het knelt. Ik geef u twee voorbeelden.

Het eerste is NVVC Connect. Cardiologen hebben samen met huisartsen, ziekenhuizen en andere zorgverleners regionale netwerken opgezet voor patiënten met hartfalen en atriumfibrilleren. Met heldere afspraken over wie wat doet: de stabiele patiënt bij de huisarts, de complexe patiënt bij de cardioloog, en snel schakelen als het nodig is. Dat is passende zorg en regionale samenwerking in optima forma. Opgezet met projectgeld, onder meer van de Hartstichting en ZonMw maar ook van de farmaceutische bedrijven. En precies daar zit het probleem. Projectgeld houdt op, wij willen niet afhankelijk zijn van de industrie. Maar voor de coördinatie die zo'n netwerk draaiende houdt, is geen structurele bekostiging. Een netwerk dat werkt en patiënten de zorg op de juiste plek geeft, staat daardoor op de tocht. Niet omdat het niet werkt, maar omdat niemand het structureel betaalt.

Het tweede voorbeeld is nieuwer: het regionale multidisciplinair overleg. Bij concentratie en spreiding van complexe zorg spreken ziekenhuizen af dat de patiënt dichtbij wordt gezien, en wordt besproken in een regionaal MDO met de experts van een ander centrum. Dat is de ruggengraat van goede concentratie: dichtbij waar het kan, in het centrum waar het moet. Maar de uren die de specialist daarvoor elke week in regionale MDO's zit, en patiënten uit andere ziekenhuizen voorbereidt en van advies voorziet, wordt nergens vergoed. Sterker nog: hij of zij kan die tijd niet eens registreren. In de cijfers bestaat dat werk niet. En wat niet zichtbaar is, telt bij de volgende productieafspraak ook niet mee.

Dames en heren, dit zijn geen uitzonderingen. Dit zijn precies de vormen van samenwerking die we allemaal willen. En toch hoor ik te vaak hetzelfde verhaal: het initiatief is mooi, de patiënt is blij, en na een paar jaar strandt het. Omdat de financiering na de pilot ophoudt. Omdat het werk niet geregistreerd en gedeclareerd kan worden. Omdat het contract van volgend jaar weer wordt gebaseerd op de productie van vorig jaar. Omdat we, als het erop aankomt, toch weer handelen vanuit de oude patronen.

Ons stelsel is gebouwd op concurrentie tussen aanbieders, op contracten per instelling, en op bekostiging per verrichting. Dat model heeft ons veel gebracht: korte wachttijden, doelmatigheid, innovatie. Ik zeg dat met overtuiging. Maar het is ontworpen voor een tijd van groei. Niet voor een tijd waarin we zorg moeten verplaatsen, verminderen en verdelen.

In dit model krijgt het ziekenhuis dat zorg afbouwt minder budget. De specialist die tijd steekt in regionale afstemming, in netwerkzorg, in samen beslissen, ziet die tijd nergens terug. We vragen zorgaanbieders en professionals dus om het goede te doen, en we straffen ze er financieel voor. Dat is niet vol te houden. Niet voor de instellingen, niet voor de specialisten, en uiteindelijk niet voor de patiënt.

Wat er moet veranderen

Wat is er dan nodig? Ik noem drie veranderingen ten opzichte van het huidige model.

1. Passende financiering. Bekostiging die beloont wat goed is voor de patiënt, niet alleen de verrichting. Meerjarige afspraken, zodat wie zorg verplaatst of afbouwt niet het jaar erna met een lager budget wordt gestraft. Verkleinen van het financiele gat tussen meer en minder intensieve zorg. Vergoeding voor beschikbaarheid, voor zorg op afstand, voor netwerkzorg en voor het zorgvuldige gesprek om samen te beslissen. En structurele financiering voor bewezen netwerken als NVVC Connect, in plaats van projectgeld.
2. Structureel investeren in regionale samenwerking. Geef regio’s de ruimte om een deel van de budgetten naar eigen inzicht te besteden. Zie en financier de tijd die specialisten in regionale regie steken. Te beginnen met iets eenvoudigs: dat een specialist zijn bijdrage aan een regionaal MDO kan registreren en vergoed krijgt.
3. Vertrouwen in de professionals. Minder verantwoording vooraf, meer verantwoording achteraf, op uitkomsten. De beroepsgroep spant zich in om onder moeilijke omstandigheden de best mogelijke zorg te blijven leveren. En soms betekent dat zorg verplaatsen of op een andere wijze in te vullen. Wij zijn bereid om over de grenzen van onze eigen vakgroep en ons eigen ziekenhuis heen te kijken en transparant te zijn over de kwaliteit. Geef ons dan ook samen met de aanbieders de ruimte om het werk te organiseren op de manier die de patiënt het meest dient.

Wat dit vraagt van leiderschap

Dames en heren, regels en bekostiging veranderen is nodig, maar niet genoeg. Regionale samenwerking vraagt ook om regie. En regie vraagt leiderschap. Een ander soort leiderschap dan we gewend zijn.

Het leiderschap dat we nodig hebben, denkt vanuit de regio en niet vanuit de eigen instelling. Het durft zorg los te laten aan een ander, ook als dat omzet kost. Het zoekt het gesprek met de huisarts, de VVT en de wijkverpleging als gelijkwaardige partners. En het neemt verantwoordelijkheid voor de hele keten, niet alleen voor het eigen stuk ervan.

En leiderschap betekent ook: zorg dragen voor elkaar. Een vakgroep waar de jongste specialist overweegt om met 50 te stoppen, heeft een opdracht. Werkplezier is geen bijzaak. Het is de voorwaarde om de zorg van morgen überhaupt te kunnen leveren.

Dames en heren, ik kom tot een afronding.
Ik begon met drie woorden: autonomie, samenwerking en positie.

Professionele autonomie is er in het belang van de patient en is fundamenteel in de arts patientrelatie. Samenwerking is geen bedreiging voor die autonomie, maar de manier om haar waar te maken. En de positie van de medisch specialist is niet die van de bewaker van het eigen domein. Het is die van de professional die, met MS2035 als kompas, de verantwoordelijkheid neemt voor de zorg van morgen. Samen met anderen, in de regio.

Die rol willen wij pakken. Maar dan moet het stelsel ons daarin ondersteunen. Zolang het goede doen financieel wordt gestraft, blijft passende zorg een mooi concept. Blijft regionale samenwerking afhankelijk van de goede wil van enkelen. Blijven netwerken als NVVC Connect afhankelijk van projectgeld, en blijft het werk in het regionale MDO onzichtbaar. En blijven goede specialisten eerder stoppen dan nodig.

Dank u wel.