Uit SC: ‘Marktwerking komt in zorg te langzaam tot stand’

Van echte marktwerking in de zorg is nog geen sprake, zegt Frank de Grave. ‘Het systeem werkt niet omdat zorgverzekeraars hun budgetten niet bewaken,’ aldus de voorzitter van de Orde van Medisch Specialisten.

Bron: SC

Stuck in the middle. Zo beschrijft minister Schippers (VWS) in haar beleidsnota Zorg die werkt de situatie waarin de zorg verkeert. De minister wil ‘meer dynamiek’ in de sector, maar de weg van een ouderwets systeem van budgetbeheersing naar een systeem van zorgbekostiging naar prestatie blijkt een lastige. Frank de Grave, sinds afgelopen november voorzitter van de Orde van Medisch Specialisten: ‘Minister Klink wilde wel doorpakken, maar vond een Kamermeerderheid tegenover zich die dat niet wil. We gingen steeds voorzichtig vooruit, of soms zelfs achteruit. Het systeem werkt nu niet goed, omdat een groot deel van de zorg nog niet geliberaliseerd is en er daarom weer werd teruggegrepen naar het oude systeem.’

Afgelopen december sloot de Orde met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de minister een inkomensakkoord. Voor de specialisten is volgend jaar ruim 2 miljard euro beschikbaar, jaarlijks mag dat met 2,5 procent groeien. ‘Niets anders dan een ouderwets budgetbekostigingssysteem,’ zegt de oud-Defensieminister en voormalig voorzitter van de Nederlandse Zorgautoriteit, die op plaats vijf van de VVD-kandidatenlijst voor de Eerste Kamer staat. De Nederlandse Zorgautoriteit verdeelt het bedrag over de ziekenhuizen en de zelfstandige behandelcentra (particuliere klinieken met twee of meer specialisten, bijvoorbeeld plastisch chirurgen). De specialisten verdelen het budget vervolgens onder elkaar.

Dat is niet zoals het zou moeten, aldus De Grave. Het idee was dat verzekeraars zorg inkopen bij een zorgaanbieder, tegen tarieven die door de overheid worden vastgesteld en volgens normen die ook door de overheid worden vastgesteld. Wordt het budget overschreden, dan volgt een korting. Verzekeraars houden volgens dat principe bij hoeveel budget beschikbaar is. De Grave: ‘De enigen die weten of zorg binnen het budget blijft, zijn zij. Zij betalen de rekeningen en moeten op een gegeven moment aan de bel trekken. Dat hebben ze totnogtoe niet gedaan. Mijn dokters vragen me hoe dat zit. Hun patiënten zijn verzekerd en willen zorg. Dat leveren wij. Maar vervolgens krijgen de specialisten te horen dat ze gekort worden door de overheid omdat het budget is overschreden. Het systeem werkt niet zoals het zou moeten werken, omdat de zorgverzekeraars de budgetten niet bewaken terwijl dat wel hun werk is. Daarom hebben we nu die inkomensafspraak gemaakt. Maar ik moet wel toegeven dat het een gelegenheidsoplossing is.’

Het inkomensakkoord, waardoor het budget voor specialisten jaarlijks met maximaal 2,5 procent groeit, loopt tot 2015. Daarna moet het nieuwe systeem werken, zegt u.
‘Wij zullen ons uiterste best doen om ons deel te regelen. De wetenschappelijke verenigingen binnen de Orde zullen conform de afspraken kwaliteitsnormen leveren. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde heeft nu normen gesteld voor het minimumaantal operaties die een arts moet uitvoeren. Dat geeft handvatten om te bepalen wat een specialist wel of niet kan doen.’

De specialisten zijn akkoord met het inkomensvoorstel, maar niet unaniem. Wat waren de argumenten van de tegenstemmers?
‘Een aantal dokters is ten principale tegen een budgetsysteem, en daar hebben ze nog gelijk in ook. Het hoort niet bij een systeem van gereguleerde marktwerking. Het is wachten op het moment dat een rechter zegt dat de overheid met twee monden praat. Ze doet aan prijzen en regulering, maar als dat niet uitkomt, valt ze terug op het oude systeem. Dat is niet houdbaar.’

De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen heeft het akkoord nog niet bekrachtigd, terwijl dat voor 1 februari zou moeten.
‘De ziekenhuizen zijn het met het akkoord eens. Alleen hebben zij een aantal andere zaken met de minister te verhapstukken, bijvoorbeeld over de kortingen die ze de ziekenhuizen heeft opgelegd. Dat vind ik niet zo verschrikkelijk erg, maar ik hoop wel dat het een beetje opschiet, want het duurt al te lang.’

De Wet marktwerking gezondheidszorg moet vanwege het inkomensakkoord ook worden aangepast. Dat moet voor 2012. Gaat dat lukken?
‘Met dit slagvaardige kabinet en deze slagvaardige Kamer moet het kunnen. Het is vooral implementatiewetgeving waarvan uit eerste reacties gebleken is dat de Kamer het ermee eens is. Het helpt zeer als het voor de zomer door het parlement is. We moeten onze leden adviseren en helpen met het implementeren van het systeem. Dat is complex. Dokters verdelen straks in een collectief het geld, net zoals advocaten en accountants dat binnen een maatschap doen. We gaan onze leden helpen door in juni een witboek uit te brengen, en we vragen oud-maatschapbestuurders of ze beschikbaar zijn om het proces te begeleiden.’

In het voorstel zal worden ingegaan op de vraag hoe de Nederlandse Zorgautoriteit de budgetten verdeelt.
‘De vraag is welk deel van dat bedrag bij welke dokter terechtkomt. Dat kan statisch, het bedrag van 2011 plus 2,5 procent is dat voor 2012, maar dat is niet de bedoeling. Er moet dynamiek in: meer zorg daar waar het efficiënt is. Daar zijn wij het mee eens.’

Wie bepaalt wat efficiënte zorg is?
‘Efficiëntie heeft twee kanten: prijs en kwaliteit. Het is het optimale rendement van de zorgeuro. Maar dat is heel complex. We zijn op allerlei manieren bezig om houvast te geven, bijvoorbeeld door normen te maken over wat een arts wel en wat niet kan doen. Een dokter kan heel makkelijk een goede score krijgen, dan behandelt hij geen patiënten meer boven de 65, of alleen maar mensen die niet gerookt hebben. Dan is het risicoprofiel veel kleiner, maar dat willen we niet. Uiteindelijk willen we transparantie voor de consument over de kwaliteit van zorg, zodat hij zelf kan kiezen. Er is op internet allerlei informatie te vinden, bij patiëntenverenigingen bijvoorbeeld.’

Is het risico daarvan niet dat een mopperende chirurg op zijn karakter wordt afgerekend, en niet op de kwaliteit van zijn werk?
‘Wat vonden wij vroeger op school een goede leraar: de populaire docent of degene die goed onderwijs gaf? Het is geen wiskundige formule. We kunnen elementen geven die voor de keuze van belang zijn, maar het is uiteindelijk aan de consumenten een afweging te maken.’

Die keuze is moeilijk, maar wordt tegelijkertijd ingeperkt door vast te leggen dat ingewikkelde en zeldzamere behandelingen geconcentreerd moeten worden bij een paar ervaren specialisten.
‘Zeker. Er is een causaal verband tussen kwaliteit en ervaring, dat leidt tot specialisatie en concentratie. Voor de Nederlandse Mededingingsautoriteit is concentratie al snel een keuzebeperking. Dat heb ik in mijn vorige baan bij de Nederlandse Zorgautoriteit ook meegemaakt bij de Zeeuwse ziekenhuizen. Die wilden onder druk van de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar één ziekenhuis, omdat er op te veel plekken te weinig ervaring werd opgedaan. Uiteindelijk hebben we de afweging gemaakt dat kwaliteit belangrijker is. Als de inspectie zegt dat de kwaliteit niet verantwoord is, dan moet economische mededinging wijken.’