Bijlage bij reactie Orde op IGZ-onderzoek naar brand OK Almelo

15 december 2011

De calamiteit in het Twenteborg ziekenhuis staat niet op zich zelf. Dat maakt de maatregelen des te noodzakelijker. Volgens de commissie Sanders die al begin 2007 haar oordeel gaf, is het aannemelijk dat het ook in de meeste andere Nederlandse ziekenhuizen slecht is gesteld met het onderhoud van medische apparatuur en installaties. Daarnaast blijken de Nederlandse ziekenhuizen moeilijk te kunnen voldoen aan de regels rond brandveiligheid. Deze verschillen per gemeente of zelfs per brandweermedewerker. En zelfs als het ziekenhuis voldoet aan de regels, blijken deze regels niet altijd afdoende voor de specifieke situatie in een ziekenhuis.Brandrisico-inventarisaties in ziekenhuizen tonen meerdere brandgevaarlijke en anderszins risicovolle situaties aan. Vaak gaat het om situaties die gemakkelijk te verhelpen zijn, maar wegens gebrek aan kennis van zaken bij zowel de toezichthoudende instanties als bij de zorginstellingen zelf, komen de situaties onvoldoende aan het licht. Ook het College Bouw constateert dat brandveiligheid in veel zorginstellingen nog niet de aandacht heeft die het verdient.

Medisch specialisten voelen zich vaak gedwongen met afgeschreven apparaten te werken. De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) heeft daarover aan de bel getrokken en haar leden direct na de brand opgeroepen om na te gaan of de apparaten waarmee ze werken nog aan de eisen voldoen. Als dat niet het geval is, zouden ze moeten weigeren mee te werken aan een operatie.

Er is in Nederland geen kwaliteitssysteem dat uitspraken doet over de veiligheid van apparatuur, maar de NVZ heeft wel enkele praktijkgidsen uitgebracht die behulpzaam zijn bij gebruik, onderhoud en het vastleggen van verantwoordelijkheden (praktijkgids Kwaliteitsborging medische systemen) en bij het in kaart brengen van de risico’s en het continue meten ervan (praktijkgids Risicomanagement en medische technologie).

Reactie op een aantal onderdelen:

Binnen elke instelling dienen er heldere procedures te zijn voor aanschaf, onderhoud en beheer van medische apparatuur. Onderdelen van dergelijke procedures zouden onder meer een (jaarlijkse) risico-analyse en validatieprocedures moeten zijn. Ook dienen de vereiste kennis, rollen en verantwoordelijkheden in deze procedures te zijn vastgelegd. De kernelementen van een dergelijk procedure zouden kunnen worden benoemd in de NTA van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS), dat in het kader van het veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’ wordt ontwikkeld en geïmplementeerd.
Voor onderhoud en beheer van medische apparatuur en andere medische hulpmiddelen moeten de fabrikanten technische specificaties opstellen samen met de gebruikers (waaronder de medisch specialisten) en vastleggen in protocollen. Dit betekent dat de specialisten samen met de wetenschappelijke verenigingen hun verantwoordelijkheid moeten nemen om met gebruikmaking van de praktijkgidsen van de NVZ de specificaties helder op te stellen. Het ziekenhuis moet aan de hand van de protocollen van de fabrikant controleren of de apparatuur en de hulpmiddelen voldoen aan deze specificaties. Rapportages hierover moeten worden overlegd aan de gebruikers (waaronder de medisch specialisten). Komt het ziekenhuis niet uit zichzelf met deze rapportages dan moet de medische staf daarom vragen.
De IGZ gaat voorbij aan de vraag in hoeverre de huidige wet- en regelgeving op het gebied van medische apparatuur en medische hulpmiddelen toereikend is. De IGZ legt de verantwoordelijkheid bij Drager om haar notified body de opdracht te geven om te onderzoeken of het kwaliteitssysteem van Drager te kort schoot. Maar gezien andere incidenten lijkt het aannemelijk dat de eisen die in de wet aan fabrikanten worden gesteld in zijn algemeenheid tekort schieten. De IGZ zou er bij het ministerie van VWS op moeten aandringen om dit in Europees verband (deze wetgeving is Europese wetgeving) te onderzoeken.
De problemen rondom de hele brandveiligheid, het ontbreken van procedures op dit gebied en onbekendheid van medewerkers met de procedures en faciliteiten zijn de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur. De raad van bestuur dient ook te faciliteren dat medewerkers hiervan kennis nemen, dat er brandoefeningen zijn en dat medewerkers (bij)geschoold worden. Het behoort tot de individuele verantwoordelijkheid van de professional dat deze hiervan ook vervolgens kennis neemt. Indien men dit nalaat zou men hierop aangesproken moeten kunnen worden.
Het onderhoud en beheer door de facilitaire dienst en de mate van geschooldheid van het personeel is een zeer groot punt van zorg. Ook hier ligt de verantwoordelijkheid weer bij de raad van bestuur, die hiervoor moet zorgen en hierover op transparante wijze verantwoording moet afleggen. Als dit niet gebeurt, moet de medische staf zich het recht voorbehouden om het werk neer te leggen tot de onveilige situatie is opgeheven en eventuele inkomstenderving als gevolg hiervan moet dan op het ziekenhuis kunnen worden verhaald.
De professionals (medisch specialisten en verpleegkundigen) kunnen zich m.b.t. mogelijke onveilige situaties geen houding van ‘het is niet mijn verantwoordelijkheid’ permitteren. Professionals dienen hun verantwoordelijkheid te nemen. Het melden van incidenten in het kader van het veiligheidsprogramma zou kunnen worden uitgebreid naar het melden van potentieel onveilige situaties. Ook kunnen professionals risico-analyses doen in hun werkomgeving.
Een deel van de problemen in Almelo komt voort uit besparingen die het management heeft gedaan op onderhoud en beheer van de medische apparatuur. Duidelijk is dat bij dergelijke beslissingen altijd de mogelijke risico’s moeten worden beschouwd en moet worden gekeken hoe die gemanaged kunnen worden. Bestuurlijke besluiten tot besparingen kunnen onaanvaardbare veiligheidsrisico’s voor professionals en patiënten ten gevolg hebben. Een dergelijk besluit dient dus altijd in samenspraak met betrokkenen te worden genomen en de eventuele risico’s dienen zorgvuldig te worden gewogen.